ACCIDENTE: se entiende por accidente toda lesión corporal objetivamente comprobable producida por una causa violenta, súbita, externa y ajena a la intención del Asegurado.
ASEGURADO: la persona física titular del interés objeto del seguro, a quien corresponde, en su caso, los derechos derivados del contrato y que, en defecto del Tomador del Seguro, asume las obligaciones derivadas del mismo.
ASISTENCIA SANITARIA: Conjunto de acciones, métodos y procedimientos terapéuticos encaminados a atender o cuidar la salud de un Asegurado. Bajo este contrato, se clasifican como:
Compleja: que precisa para su realización un medio sanitario u hospitalario con equipamiento tecnológico, sala y profesional sanitario especializados. A modo de ejemplo, se calificarían como complejos los métodos y procedimientos de radioterapia, quimioterapia, rehabilitadores, procedimientos cubiertos que precisen láser u otros que así se indiquen en el presente contrato.
Básica: aquella que no se califique como compleja bajo las condiciones del contrato o según las indicaciones de los Médicos de la Guía de Servicios o el Servicio de Atención Médica Digital de Elma Doctors.
CONDICIÓN MÉDICA PREEXISTENTE: aquel estado o condición de la salud, no necesariamente patológica (por ejemplo, embarazo o gestación) que se inicia con anterioridad a la fecha de inclusión del Asegurado en la póliza.
COPAGO: importe por acto médico a abonar por el Tomador/Asegurado al Asegurador en concepto de participación en el coste de algunos servicios recibidos por cada uno de los Asegurados, relacionados en el Anexo de servicios de la póliza o en las Condiciones Particulares, que podrán ser actualizados anualmente.
CUESTIONARIO O DECLARACIÓN DE SALUD: formulario de preguntas, que forma parte del contrato de seguro, facilitado por el Asegurador al Tomador y/o Asegurado y cumplimentado y firmado por éste antes de la formalización de la póliza, que tiene por objeto determinar su estado de salud y conocer las circunstancias que puedan influir en la valoración del riesgo y en la contratación del seguro
ENFERMEDAD: toda alteración del estado de salud del Asegurado, cuyo diagnóstico y confirmación sea efectuada por un médico legalmente reconocido.
ENFERMEDAD, LESIÓN, DEFECTO O DEFORMACIÓN CONGÉNITA: es aquella que existe en el momento del nacimiento, como consecuencia de factores hereditarios o afecciones adquiridas durante la gestación hasta el mismo momento del nacimiento. Una afección congénita puede manifestarse y ser reconocida inmediatamente después del nacimiento o bien ser descubierta más tarde, en cualquier periodo de la vida del individuo.
ENFERMEDAD PREEXISTENTE: toda alteración del estado de salud que existe con anterioridad al momento de la contratación o alta del Asegurado en el seguro y que es percibida por el Asegurado a través de signos o síntomas antes de la fecha de su incorporación en la póliza.
FRANQUICIA: cuantía económica determinada que corresponde abonar por el Tomador/Asegurado al prestador del servicio en concepto de participación en el coste de los servicios sanitarios relacionados en el apartado de coberturas de la póliza. En estos supuestos la cobertura del Asegurador desplegará sus efectos una vez se haya cubierto el importe de la franquicia por el Tomador/ Asegurado.
GRUPO ASEGURABLE: conjunto de personas físicas delimitadas por alguna característica común distinta de la intención de asegurarse, cada una de las cuales, cumplen las condiciones legales para ser Asegurado.
GUÍA DE SERVICIOS: relación de profesionales y establecimientos sanitarios concertados por el Asegurador, a los que el Asegurado puede acudir.
HOSPITALIZACIÓN: ingreso del Asegurado en un centro hospitalario.
PLAZO DE CARENCIA: período de tiempo que ha de transcurrir para solicitar una prestación médica u otro servicio contratado en póliza, computado a partir de la fecha de efecto del contrato de seguro, o a partir del uso de algunas garantías incluidas en la póliza, durante el cual no tienen efecto algunas de las garantías incluidas en la póliza.
PLAZO DE DISPUTABILIDAD: intervalo de tiempo contado desde la fecha de entrada en vigor de la póliza para cada uno de los Asegurados incluidos en ella, durante el cual el Asegurador puede rechazar la cobertura de prestaciones o impugnar el contrato alegando la existencia de enfermedades anteriores o preexistentes del Asegurado que éste no declaró en el Cuestionario de Salud. Transcurrido dicho plazo, el Asegurador sólo tendrá esa facultad en el caso de que el Tomador y/o Asegurado hayan actuado dolosamente omitiendo intencionadamente en el Cuestionario de salud de dichas enfermedades anteriores o preexistentes.
PÓLIZA: el documento que contiene las condiciones reguladoras entre las partes o también denominado contrato de seguro. Forman parte integrante de la póliza: las Condiciones Generales, las Particulares que individualizan el riesgo, las Especiales y los Suplementos o Apéndices que se emitan a la misma para complementarla o modificarla, así como los cuestionarios o declaración de salud y documentos aportados con carácter previo a su formalización.
PRIMA: el precio del seguro. El recibo contendrá además los recargos e impuestos que sean de legal aplicación.
PROFESIONAL MÉDICO Y DE ENFERMERÍA: Hace referencia a los profesionales de la medicina y la enfermería que asisten a los usuarios en relación a las consultas médicas y de salud mediante el servicio de mensajería instantánea y/o a través de video llamada.
PROVEEDORES DE SERVICIOS SANITARIOS: profesionales y centros sanitarios concertados con el Asegurador de los que el Asegurado podrá solicitar la asistencia médica y quirúrgica en aquellas especialidades y modalidades comprendidas en la cobertura de la póliza y de acuerdo con lo establecido en las presentes Condiciones Generales y Especiales.
PRUEBAS Y MEDIOS DE DIAGNÓSTICO: todos aquellos procesos y/o actuaciones que pretendan determinar en un paciente la presencia de cierta condición, supuestamente patológica, no susceptible de ser observada directamente (con alguno de los cinco sentidos elementales). En este contrato son clasificados como:
Básicos: Analíticas, radiografías y ecografías (salvo las obstétricas).
Complejos: Resto de pruebas y medios de diagnóstico (pueden requerir autorización previa de la compañía).
SINIESTRO: todo hecho cuyas consecuencias estén total o parcialmente cubiertas por las garantías de esta póliza. Se considera que constituye un solo y único siniestro el conjunto de asistencias sanitarias derivadas de una misma causa.
TÉCNICAS NOVEDOSAS O DE NUEVA IMPLANTACIÓN: Aquellos procedimientos médicos, quirúrgicos y pruebas o medios de diagnóstico cuya eficacia en las patologías que vayan a ser utilizadas no está suficientemente probada ni avalada por la Sociedad Científica de la especialidad que corresponda, no incluidos expresamente en la presente póliza, así como aquellos que, estando probada su eficacia, no sean practicados de modo general en los hospitales, centros y otros establecimientos clasificados como centros u hospitales de referencia por el Ministerio de Sanidad. Para considerar que cualquier técnica o procedimiento se realiza de modo general en centros de referencia deberá practicarse en dichos centros al menos en la mayoría de las Comunidades Autónomas. En el caso de las Comunidades con varios centros hospitalarios de referencia deberá realizarse, además, en la mayoría de dichos centros.
TOMADOR DEL SEGURO: la persona, física o jurídica, que, juntamente con el Asegurador, suscribe este contrato y al que corresponden las obligaciones que del mismo se deriven, salvo las que por su naturaleza deban ser cumplidas por el Asegurado.
URGENCIA: es aquella situación del Asegurado que requiere atención médica inmediata, dado que un retraso en la misma puede derivar en un daño irreparable en su salud. Se considerará que constituye un solo y único siniestro el conjunto de daños y/o perjuicios derivados de una misma causa inicial y que determinan, en el momento de su manifestación, el criterio de reparación y valoración de dichos daños manifestados y son objeto de una única indemnización.
URGENCIA VITAL: aquella situación que se produce por la aparición súbita de un cuadro clínico que entrañe un inminente y grave riesgo para la vida del Asegurado, y que requiera de una inmediata e inaplazable (en pocas horas) atención médico sanitaria.
USUARIO: Hace referencia al individuo, persona física, que crea una cuenta en la Plataforma Elma como cliente.